Начальнику
управления образования
Кобринского райисполкома
Коробко И.А.
(от)_________________________
(фамилия, инициалы)
проживающего по адресу
________________________
________________________
_________________________
контактный телефон
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу организовать обучение на дому моего ребенка ________________________________________________________________ (фамилия, инициалы)
________________________________________________________________,
учащегося ______ класса__________________________________________ с «___» ___________. 20 __ г. по «___» _____________. 20 __ г. В соответствии с медицинским заключением ВКК от «___». ________. 20 __ г. № _____.
К заявлению прилагаю:
Медицинское заключение врачебно-консультативной комиссии
«___» _____________ 20 __ г. _______________/ ____________
(подпись/ расшифровка)